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整合城乡居民基本医疗保险制度问题研究

2017-03-30 16:36:47 信息来源:

成果转化情况:市政府《调查研究报告》(总第279期)刊发。

 

整合城乡居民医保,一头连着党中央、国务院重大决策是否落地落实,一头连着参保群众看病就医民生大事。2016年初,国务院、省政府先后作出整合城乡居民医保部署,我市抢抓机遇、抢占先机,将其纳入全市十大改革项目之一,提出建立一个制度覆盖城乡、一个标准适用全员、一个部门服务全程、一个网络贯通全市的城乡医保体系,实现管理体制覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录定点管理基金管理“七统一”目标,并于8出台《荆门市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(荆政发〔201626号)。为稳妥实施城乡医保整合,市人社局坚持问题导向,做到未雨绸缪,对城乡医保整合过程中需要重点明确和解决的问题进行了深入分析,探寻了一些行之有效的途径和措施。

    一、城乡医保基本现状

2005年,我市建立新农合制度,将农村居民纳入保障范围,由卫计部门管理。2007年,建立城镇居民医保制度,将城镇居民纳入保障范围,由人社部门管理。经过多年实践运行,两项制度在资金筹集、待遇支付、服务管理上已自成体系、相对成熟。

    (一)经办机构设置。县市区共设立副科级的城镇居民医保和新农合经办机构10个,其中,掇刀区、屈家岭管理区统一由人社部门管理;经办机构工作人员367人(全额预算编制250人,差额预算编制52人,聘用65人);工作经费年度财政预算1500万元,实际支出1800万元两项制度在市级设有行政科室,县、乡没有设立行政科室,办公场所除东宝区新农合属租用外,其他均为自有。

(二)城乡医保政策。在筹资标准方面,新农合筹资仅一个标准(2015年实际筹资为470元,其中政府补助380元、个人缴费90元);城镇居民医保分为两个筹资档次,第一档(参保对象为未成年居民)按上年度城镇居民可支配收入的2%筹资(2015年实际筹资为480元,其中政府补助380元、个人缴费100元),第二档(参保对象为成年居民)按上年度城镇居民可支配收入的3%筹资(2015年实际筹资为640元,其中政府补助380元、个人缴费260元)。两者筹资标准相比较,城镇居民医保第一档与新农合基本相当,第二档高于新农合170元。

在保障水平方面,城镇居民医保和新农合的待遇支付项目相同,但城镇居民医保政策范围内医疗费用报销比例高于新农合近10%。其中,两者住院统筹管理基本一致;门诊统筹前者设起付线,无封顶线,后者无起付线,设封顶线;门诊特殊慢性病前者按发生费用支付,注重过程管理,后者实行现金补助,无过程管理规定。截至2015年底,全市城乡居民参保人数235.2万人(城镇居民医保53.2万人、新农合182万人),统筹基金累计结余7.66亿元(城镇居民医保4.1亿元、新农合3.56亿元)。

    (三)经办服务管理。城镇居民医保和新农合参保缴费和征收体制存在异同,即征缴时间基本同步,但前者由劳动保障服务站负责,实行个人缴纳为主;后者由村委会负责,实行家庭缴纳为主。城镇居民医保目录严格执行国家、省统一规定,市、县无权调整,现行药品目录2591新农合在执行国家、省统一规定的前提下,市、县可按15%的比例增补,现行药品目录625种。城镇居民医保信息网络已覆盖所有定点医疗机构,实行就医信息实时传输;新农合信息系统采用全省统一软件,实行网上操作,但还没有实现全市、全县实时联网运行,还不能“一单结算”。目前,我市城镇居民医保定点医疗机构157家,分布在市、县、乡镇、社区,涵盖社区卫生服务站以上医疗机构,全部实现信息化管理;新农合定点医疗机构1254家,分布在市、县、乡镇、村组,80%以上为乡村卫生室,基本为手工操作管理。

二、问题分析

整合城乡医保管理职能和经办资源,将两项制度融为一体,应预见城镇居民医保和新农合机构分设、政策差异较大等因素,若一步到位、强行粘合,势必会引起现有参保人员就医、结算小幅“震荡”。特别是机构归并、政策融合、流程再造、信息对接等四个关键环节上,问题尤为突出。

    (一)过剩人员“安置难”。经办人员过剩属预料之中。一是重复岗位将合并。城乡整合后,县市区经办机构减少为6个,部分重叠岗位合并为一,必然有一部分人员要离开岗位。按服务人数100001配备工作人员,全市289万人需配备工作人员289人,较现在的367人减少78人。二是人员构成及其复杂。无论是新农合,还是居民医保,都普遍存在人员混岗混编问题,有在编的,也有从医疗机构抽调的,还有属于人事代理的。三是岗位将重新设置。重新设置岗位后,部分人员因无聘用岗位,其工资待遇可能降低。这三个问题解决不好,会影响干部职工的积极性,还可能影响单位正常运行。

    (二)城乡政策“差异大”。统一城乡居民医保政策,是整合重中之重。以分别参加城镇居民医保和新农合的两名患者在同一家医院住院、均发生1万元医疗费用(政策范围内)为例:若该医院为乡镇(一级)医院,两人均可报销90%;若该医院为县级(二级)医院,前者可报销80%,后者可报销70%;若该医院为市级(三级)医院,前者可报销70%,后者可报销50%;若该医院为省级(转外)医院,前者可报销65%,后者可报销30%分析其内在原因,主要考虑城镇居民和农村居民的就医习惯存在差异,城镇医保重点保障城镇居民在城市就医,新农合重点保障农村居民在县以下就医,前者医疗费用支出水平远高于后者,因此不难理解为何城镇居民医保个人缴费高出新农合1倍多。整合后,如何实现城乡居民缴费一致、待遇一致,关系医保制度健康可持续发展。

    (三)服务流程“再造急”。城镇居民医保实行自愿参保原则,以户口所在地或长期居住地为参保地;新农合以家庭为单位参合,无论是否在家务农,每年以户口薄人数为准整体参合缴费。但现实是农村绝大部分劳动力在城市打工,学龄人员多数在城镇就读,该部分群体又参加城镇医保,留守家中的大多为老人、小孩,这些情况导致大量重复参保。经统计,全市城乡居民重复参保在10%左右。另外,城镇居民医保就医持卡即时结算,无需个人垫支;新农合在各医院设立窗口,参合人员先垫支,再凭证现场报销。由此可见,城镇居民医保便捷性更高,但参保人数远少于新农合;城镇居民医保定点服务机构大多集中在城镇,而新农合定点服务机构绝大多数分布在乡村。再造经办服务流程,乃是实现城乡居民公平享有基本保障的当务之急。

(四)信息对接“成本高”。医保经办管理服务水平与信息化建设息息相关。整合城乡医保后,一个部门服务全市289万人,单靠手工操作远不能适应形势要求和群众期盼。为了上接国家要求这根“天线”,下接荆门本地实际这一“地气”,实行城乡医保信息化、智能化服务管理,应是未来发展方向的不二选择。新农合现有信息系统已经满足不了结算和监管需要,唯有以城镇医保信息系统为基础,将新农合转换到城镇医保信息系统,才能基本实现一网到边、贯通全域、覆盖全民。基于此,必须对全市城镇医保信息系统进行加载扩容升级。这项工程需要资金近700万元,仅靠财政投入压力较大。

三、对策措施

整合城乡医保制度,是加快城镇化和城乡一体化发展的必然要求。整合过程中,应始终坚持公平公正、惠民利民的理念,坚决摈弃传统城乡二元结构,在管理体制、运行机制和经办服务上的力求创新突破。实际操作中,要着重要把握以下几点:

    (一)坚持人岗相适,确保“合理消肿”机构人员。机构和职能整合需要磨合,也将触动一部分人的“奶酪”。要按照“先搭架子,再铺摊子”思路,先行将两个机构进行物理整合,然后在市、县单独设置行政科室,两级经办机构参照现有市级为副处、县级为副科确定,建立统一的办公场所,按10000:1的标准核定人员编制,工作、人员经费统一纳入财政全额预算,岗位重新竞聘。同时借整合契机,进一步提升经办专业化水平,按照医疗专业50%、财务专业30%、计算机及信息管理专业20%的比例优化经办队伍。对剩余人员要妥善分流,可以采取协议解除劳动关系、转岗分流、货币化安置等途径逐步“消肿”。

(二)弥合城乡差异,构建“四个统一”制度体系。主动顺应城乡统筹大势,构建“四个统一”的全民医保格局。一是一个制度覆盖城乡。建立统一的城乡居民医保制度,从低到高设立两个筹资档次,取消户籍、身份、职业等限制,城乡居民均可按属地原则自愿选择其中一档参保缴费,并可在两个档次间相互转换。二是一个标准适用全员。在待遇水平上,缴费越高,待遇越高。但无论缴费高低,所有参保人员享受同等管理服务,适用统一的待遇享受等待期、住院门槛费及《三大目录》。三是一个部门服务全程。新农合的人财物和职能划转到人社部门后,在各村(社区)设立人力资源和社会保障服务站,配备专职协管员,搭建市--县(区)—镇(街道)—村(社区)“四位一体”的医保经办服务平台。四是一个网络贯通全市。将原有城镇医保和新农合信息管理系统进行整合,依托金保工程建立横向覆盖全市、纵向到村(社区)的数据库,实行一网到边,互联互通,资源共享。

(三)打通经办障碍,搭建“三无一化”服务格局。拆除原有城乡经办分设籓篱,搭建城乡覆盖无盲点、政策衔接无缝隙、转移接续无障碍、管理服务均等化 “三无一化”的医保大服务体系。一是突破因人设制瓶颈,改“身份”决定待遇为“缴费”决定待遇,把基本医疗保险作为公共产品推向全民,充分满足不同层次人员的医疗消费需求,最大限度体现制度公平。二是堵塞重复参保漏洞,实行一人一卡一号,彻底杜绝重复参保、重复报销、重复补贴。三是消除成本过高弊病,统一信息网络,政府不再重复投入建设资金。同时,推行“医院用钱不管钱,医保管钱不拨钱,财政拨钱不用钱”管理模式,最大限度地发挥基金效用。

(四)着眼公平公正,打造“惠民利民”医保品牌。进一步提升基本公共服务均等化水平,全力打造惠民、便民、利民医保品牌。一是不让一个人掉队。实行城乡一个制度后,将长期游离于医保范围外的进城务工人员、城镇无业人员、职工家属等顺畅纳入参保范围,不让一个人漏保。二是不让一个人有难。统一城乡医保制度后,报销药品目录由原625种扩大到2591种,报销比例遇就高不就低,待遇水平和保障能力进一步提高。三是不让一个人生烦。整合后,实行“一套系统、一个程序、一班人马”管办,参保人员参保缴费,享受一站式服务,就医购药 “一卡通”结算,不再为垫付医疗费用发愁,报销不再来回跑路。医保网络延伸到村级卫生室,参保群众不出村头即可就医结算。同时,医生不再为复杂的医保政策耗费精力、影响效率、增加失误率,最大程度减少医、患矛盾,真正实现医、患、保“三赢”。(作者:刘学国、郭后华、张诚)

 

主办单位:荆门市人力资源和社会保障信息中心
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